“Marktwerking in de zorg is niet het probleem”

Moet de ziekenhuissector onder het mes?

Na de val van ziekenhuizen wordt beschuldigend naar de marktwerking gewezen. Moeten we terug naar de oude situatie? Slecht plan, vindt Michel van Schaik, Directeur Gezondheidszorg bij de Rabobank. Hij wil juist ingrijpen bínnen ‘t bestaande systeem.

Het zijn hartverscheurende beelden: patiënten die halsoverkop overgeplaatst moeten worden omdat een ziekenhuis omvalt. Dat overkwam het Slotervaart Ziekenhuis afgelopen jaar. Eerder al gingen ook de IJsselmeerziekenhuizen bankroet. Velen vervloeken nu de marktwerking binnen het zorgstelsel; zonder dat zakelijke systeem was dit nooit gebeurd, betogen zij. Maar volgens Van Schaik is teruggaan naar het planeconomiemodel van vóór 2006 onrealistisch en onbetaalbaar. Wel beaamt hij dat er zaken fundamenteel moeten veranderen.

“Internationaal staat de Nederlandse gezondheidszorg hoog aangeschreven,” zegt van Schaik, “maar tegelijkertijd staat die sector enorm onder druk door de vergrijzing. De kosten rijzen de pan uit. Nu kost de zorg al 100 miljard per jaar, maar als het zo doorgaat ligt dat bedrag in 2040 rond de 175 miljard. Dat heeft verstrekkende financiële consequenties voor een modaal gezin. Een kwart van het bruto inkomen gaat nu al naar de zorg, maar dat wordt dan de helft. Ondenkbaar. Los van de kostenontwikkeling is ook de enorme krapte op de arbeidsmarkt een steeds groter wordend probleem. Daarom is een transformatie nodig om de sector toekomstbestendig te maken. Daar is uiteindelijk iedereen bij gebaat: patiënten, burgers, medici en politici.”

Het hoofd koel houden

De Rabobank financiert veel zorginstanties, zoals ziekenhuizen en ggz-instellingen, maar ook de gehandicaptensector, ouderenzorg en huisartsengroepen. En daar zijn soms grote bedragen mee gemoeid. Zeker als het gaat om langetermijncontracten voor de bouw van ziekenhuizen. Omdat onzeker is hoe de sector zich de komende tijd ontwikkelt, is wel of niet financieren telkens weer een lastig dilemma. Daarom deed Van Schaik een paar jaar geleden toekomst-verkennend onderzoek voor de gezondheidszorg. Zijn conclusie: het aanbod van zorg sluit niet aan bij de vraagontwikkeling en zadelt toekomstige generaties op met een ondraaglijke last.

Van Schaik: “Dat faillissementen van ziekenhuizen heftige en emotionele reacties in de samenleving oproepen, is natuurlijk begrijpelijk. Maar ontkennen dat herstructurering van het ziekenhuisaanbod nodig is om de zorg op termijn toegankelijk en betaalbaar te houden, is onjuist en maatschappelijk onverantwoord. Ook zijn we niet gebaat bij ideologische retoriek over wel of geen marktwerking. We moeten juist het hoofd koel houden en kijken wat we kunnen veranderen binnen het huidige stelsel. Met het belang van de patiënt voorop. Door de nodige ingrepen zorg je ervoor dat die altijd toegang heeft tot acute zorg en dat innovaties meer worden gestimuleerd, waardoor betere behandelingen mogelijk zijn.”

“Ontkennen dat verandering nodig is, is onverantwoord”

- Michel van Schaik, Rabobank

Ontvlecht de zorgfuncties

Maar wat houden die ingrepen precies in? “De oplossing zit grotendeels in het ‘ontvlechten’ van de ziekenhuiszorg,” zegt Van Schaik, “waarbij we de acute, chronische en planbare zorg loskoppelen. De acute zorg wordt dan als een beschikbaarheidsfunctie meer onder de directe aansturing van de overheid gebracht. Beland je onder een tram? Dan moet je 24 uur per dag adequaat en tijdig geholpen kunnen worden. Laat de minister daar meer de regie op nemen, in nauwe samenspraak met zorgverzekeraars. En verplicht ziekenhuizen om de zorg voor chronisch zieken en de zogeheten planbare zorg – zoals operaties aan knieën, heupen en ogen – apart te organiseren. Niet alleen bedrijfseconomisch, maar ook juridisch. Nu doen ziekenhuizen namelijk alles binnen één rechtspersoon en onder één centrale aansturing, terwijl het optimale organisatie– en bekostigingsmodel voor acute, chronische en planbare zorg totaal verschilt. Dat is niet efficiënt.”

Door het ontkoppelen van de verschillende zorgfuncties wordt het veel gemakkelijker om in de planbare (of: ‘laagcomplexe’) zorg een reële prijs per prestatie te berekenen, stelt Van Schaik. En dat is volgens hem precies wat er nodig is om de concurrentie met nieuwe toetreders aan te gaan. “Er ontstaan steeds meer klinieken die zich volledig specialiseren in een beperkt aantal ingrepen. Ziekenhuizen reageren daarop met het maken van concurrerende prijsafspraken met zorgverzekeraars, zonder goed inzicht te hebben in hun daadwerkelijke kosten. Het gevolg kan zijn dat ziekenhuizen voor de daardoor ontstane tekorten voor acute zorg vervolgens wederom aankloppen bij diezelfde zorgverzekeraar.”

Veel meer specialisme

Door de acute zorg weer meer een verantwoordelijkheid van de centrale overheid te maken, kan beter worden geborgd dat patiënten altijd toegang tot ‘noodzorg’ hebben en zijn onverwachte faillissementen in dat segment verleden tijd. Maar de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport zal er niet aan ontkomen harde maatregelen te treffen om het aanbod van acute zorg flink te transformeren, inclusief het afbouwen en concentreren van functies en voorzieningen. Tegelijkertijd ontstaat er juist meer ruimte voor ondernemerschap en innovatie bij planbare en chronische zorg. Oftewel: meer ruimte en prikkels voor nieuwe toetreders die de zorg efficiënter en innovatiever kunnen maken.

“Vergelijk het met low-budget-vliegtuigmaatschappijen”, zegt Van Schaik. “Die richten zich op relatief eenvoudige diensten en doen dat uiterst efficiënt, waardoor de kostprijzen enorm zijn gedaald. Patiënten zijn doorgaans ook lovend over dergelijke focusklinieken. Volgens hen krijg je er meer persoonlijke aandacht, word je vaker op tijd geholpen en is de service beter dan in veel reguliere ziekenhuizen. Dat voegt dus écht iets toe aan het zorglandschap. Uiteraard moeten de IGJ (Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd) en de NZa (Nederlandse Zorgautoriteit) wel goed toezicht blijven houden op de geleverde kwaliteit.”

Van Schaik: “Switch naar voorzorg en preventie door het bevorderen van vitaliteit.”

Vergrijzing, voorzorg en vitaliteit

Dat hierdoor ook het innovatievermogen van de sector in een stroomversnelling belandt, is meer dan mooi meegenomen. Het is zelfs essentieel, vindt Van Schaik. “De sector zit nog te vast in het oude paradigma, terwijl de samenleving verandert en de zorg niet achter kan blijven. Neem de vergrijzing, steeds meer ouderen wonen op zichzelf. Switchen van een ‘reparatie-geneeskundemodel’ naar meer voorzorg en preventie door het bevorderen van vitaliteit is hard nodig. De middelen die vrijkomen door de transformatie van het acute zorgaanbod kunnen worden ingezet om kwetsbare mensen die langer zelfstandig thuis wonen te ondersteunen.”

“Er zijn momenteel te veel ziekenhuizen in Nederland”

- Michel van Schaik, Rabobank

Van Ego- naar Eco-systeem

Van Schaik vat de vereiste zorgtransformatie samen als ‘van Pater-systeem via Ego- naar Eco-systeem’: “Het ‘Pater-systeem’ stelt de tijd van de centrale planeconomie voor, het model van vóór de gereguleerde marktwerking. ‘Vadertje staat zorgt voor u.’ Dat werkte goed, maar werd onbetaalbaar. De overheid koos er toen voor om over te schakelen naar gereguleerde marktwerking, om de kosten te bedwingen. Zo ontstond het ‘Ego-systeem’. Ieder voor zich, veel concurrentie en beperkingen als het gaat om samenwerking. Met als gevolg: een enorme prikkel om omzetmaximalisatie te realiseren. De volgende stap is daarom wat mij betreft de doorontwikkeling naar een ‘Eco-systeem’. Daarin staat de wens van de burger centraal en zetten zorgaanbieders moderne technologische hulpmiddelen in. Die digitalisering leidt ongetwijfeld tot een daling van het aantal instituten en sommige mensen vinden dat nog griezelig. Dat is niet vreemd, want zorg is een kwetsbaar goed dat heel gevoelig ligt bij mensen. Maar de realiteit is dat als we niets doen, die zorgvraag blijft stijgen en dat diezelfde mensen uiteindelijk steeds minder toegang hebben tot accurate zorg. Ik zie overigens dat dat nu al het geval is. Vanwege personeelsgebrek worden operaties afgeblazen en de wachtlijsten in sommige sectoren, zoals de ggz en jeugdzorg, zijn nu al onacceptabel lang.”

Koekoeksjong

“Daarom moeten sommige zaken, juist voor de patiënten, wezenlijk veranderen. Anders wordt de zorg voor komende generaties onbetaalbaar. Wij hebben ook niet meer in elk dorp een lokale bank staan, maar als we de nieuwste technologie omarmen zit die bank in je broekzak en is-ie dichterbij dan ooit. Mijn wens is dat het in de zorg ook die kant op gaat. Wel blijft het een gevoelige zaak. Als ik hier een presentatie over geef wordt mijn uitleg vaak als plausibel ervaren, maar zodra een ziekenhuis omvalt duiken de media en politiek erbovenop en ‘gijzelen’ zo’n verhaal. Vooral de oppositie wijst dan met de beschuldigende vinger naar de marktwerking. En zo ongeveer elke patiënt van het Slotervaartziekenhuis is inmiddels al door krant en tv geïnterviewd, terwijl er veel te weinig aandacht is voor het tegengeluid. Er moet namelijk een afweging worden gemaakt. De zorgkosten zijn onacceptabel gestegen en dat gaat ook nog eens ten koste van andere sectoren. Zo is er voor cultuur al bijna geen geld meer, militairen kunnen straks niet meer met deugdelijke kogelwerende vesten op pad, het onderwijs verslechtert, noem maar op. Die zorgkosten zijn net een koekoeksjong dat zo hard groeit dat het de kuikens van de andere overheidsuitgaven uit het nest duwt.”

“Nu al hebben steeds minder mensen toegang tot accurate zorg”

- Michel van Schaik, Rabobank

Zorgsuccessen

Behalve de sluiting van de eerder genoemde ziekenhuizen en de fors rijzende kosten, is het gelukkig niet allemaal kommer en kwel. De Nederlandse gezondheidszorg is voor de gemiddelde burger nog altijd een van de beste ter wereld en regelmatig is er ook sprake van goede initiatieven. Zo kon het in 2013 failliet verklaarde Ruwaard van Putten Ziekenhuis in Spijkenisse na een gefinancierde doorstart worden overgenomen. Het zette de zaken voort onder de naam Spijkenisse Medisch Centrum en inmiddels loopt alles weer aardig op rolletjes. De Rabobank heeft daarin ook geïnvesteerd, omdat ze gelooft in de strategie van dit ziekenhuis. Afgelopen jaar scoorde het Spijkenisse Medisch Centrum zelfs een rapportcijfer 9 in de ‘Benchmark Ziekenhuizen 2018’ van accountantsorganisatie BDO, een lijst waarin staat hoe ziekenhuizen financieel gepresteerd hebben.

Ook de start van het Prinses Máxima Centrum voor Kinderoncologie bleek een gouden greep. Vier jaar geleden tekenden het Prinses Máxima Centrum en de Rabobank de overeenkomst voor de financiering, waarmee het fundament werd gelegd voor een nationaal centrum waarin alle landelijke expertise op het gebied van complexe zorg is gebundeld in één kinderoncologisch centrum. Voorheen vond onderzoek en behandeling namelijk versnipperd plaats in zeven verschillende universitaire ziekenhuizen. Om de overlevingskans van kinderen omhoog te krijgen, namen ouders en zorgprofessionals daarom ruim tien jaar geleden het initiatief voor één nationaal kinderoncologisch centrum. Op 5 juni 2018 opende dit grootste kinderkankercentrum van Europa zijn deuren en het kan nu al worden gerekend tot een internationaal ‘center of excellence’. Van Schaik: “Dit is een prachtig praktijkvoorbeeld van ontvlechting van zorg. Ik hoop dat er in 2019 meer van dit soort initiatieven zullen volgen. Die wil ik vanuit de Rabobank dan ook graag ondersteunen.”